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La verdad tras los mitos de la cirugía refractiva LASIK

El oftalmólogo Gerardo Neumann Quinteros, integrante del equipo médico de Clínica Oftalmológica ISV y Presidente de la Sociedad Oftalmológica V Región A.G., se refirió al artículo “Los efectos de la cirugía láser de ojos están en la mira”, publicado por el diario El Mercurio S.A. en su sección “Vida, ciencia y tecnología”, página A9. 

Dr. Gerardo Neumann Q. Oftalmólogo Clínica ISV

Durante los últimos años, el aumento de centros oftalmológicos especializados a nivel nacional, junto con el desarrollo y adquisición de tecnología de punta en el área, se ha traducido en un crecimiento exponencial en torno al interés de los pacientes por someterse a la cirugía refractiva LASIK.

El inicio de la técnica LASIK (del inglés Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) se remonta a 1985, cuando el doctor Stephen Trokel publicó su trabajo en querotomía radial utilizando un láser excimer, el que podía reemplazar los cuchillos radiales usados antiguamente.

La corta duración del procedimiento y su carácter ambulatorio, además de la promesa de dejar de utilizar gafas para la visión, hicieron de esta técnica un procedimiento atractivo para los pacientes; tanto así, que desde el año 2009 se han realizado más de 28 millones de operaciones de este tipo alrededor del mundo.

La cirugía LASIK es un procedimiento quirúrgico ambulatorio para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. Esto se logra a través de la aplicación de un láser para modificar la curvatura corneal (la cobertura transparente del ojo) y mejorar la manera en la que el ojo enfoca los rayos de luz sobre la retina.

El principal atractivo de la cirugía LASIK es que permite disminuir la dependencia de los anteojos o lentes de contacto en los pacientes, logrando que 7 de cada 10 personas que se someten a la intervención logren una visión 20/20, según señala la Academia Americana de Oftalmología.

Sin embargo, la breve duración de la cirugía, su rápida recuperación y el bajo porcentaje de complicaciones asociadas, han sido motivo de debate en el último tiempo, principalmente, debido a las denuncias en torno a los riesgos asociados a esta intervención.

El medio nacional El Mercurio, a través de su sección “Vida, ciencia y tecnología”, publicó el pasado 20 de junio una nota sobre los efectos que tendría la cirugía LASIK en la salud visual de los pacientes a largo plazo. En el artículo se señala que “a medida que se acumulan pacientes y años disponibles como tratamiento médico (LASIK), crece también la evidencia de sus potenciales efectos a mediano y largo plazo”.

Al respecto, el médico oftalmólogo Gerardo Neumann Quinteros, integrante del equipo médico de Clínica Oftalmológica ISV y Presidente de la Sociedad Oftalmológica V Región A.G., se refirió a las declaraciones aportadas por el escrito publicado por el medio nacional y entregó detalles sobre cuáles son las verdaderas complicaciones asociadas a esta cirugía y la importancia de la calidad del personal y los centros de salud oftalmológica.

 

Dr. Gerardo Neumann, durante el último tiempo se ha debatido en torno a las complicaciones asociadas a la cirugía refractiva LASIK, lo que ha planteado la duda sobre cómo funciona el proceso de selección de pacientes quirúrgicos.

Una de las primeras cosas que debemos tener en cuenta, es que la cirugía Lasik no es una indicación obligatoria, sino una opción más que se agregó hace algunos años, para los pacientes portadores de miopía, astigmatismo o hipermetropía. Estos, hasta antes del Lasik tenían dos opciones, o usaban anteojos o lentes de contacto, y con la llegada del Lasik se sumó una tercera opción. Recalco, una opción, es decir, alguien puede tener miopía o astigmatismo y optar por un anteojo o lente de contacto, y eso puede ser su mejor opción. Si no le gusta ninguna de las anteriores, puede optar por una cirugía por láser.

Entendido así, cuando el paciente manifiesta su deseo de operarse, ahí viene el médico y observa si cumple con algunos requisitos mínimos. El primer requisito es la edad, no se puede operar a pacientes menos de 20 años. Esto se debe a que, hasta los 20 años, sobre todo en el caso de las miopías, el defecto refractivo puede seguir progresando.

Un segundo requisito es la estabilidad en el tiempo. Es decir, se debe comprobar que ese paciente en el último año no haya tenido modificaciones en su alteración refractiva. Esto se comprueba a través de realización de, por lo menos, dos controles oftalmológicos separados por un año, previo a la intervención quirúrgica.

Como tercer requisito, se establece que el defecto refractivo del paciente se encuentre dentro de lo que se denomina un “rango quirúrgico”. Es decir, miopías, astigmatismos o hipermetropías, muy bajas o muy altas, no son aceptables. 

Un cuarto requisito, es que el paciente no tenga una patología agregada que contraindique la cirugía.

En la entrevista inicial durante la primera consulta oftalmológica, sin requerir grandes exámenes y solo conversando con el paciente, uno puede darse cuenta si es o no un buen candidato. Si el paciente cumple con todos los requisitos anteriormente mencionados, es aspirante a realizarse exámenes, lo que no significa que ya esté autorizado para la operación.

Durante los exámenes se observa la córnea y si esta cumple con los requisitos para ser intervenida.

 

En relación a la importancia del proceso de selección de los pacientes para cirugía LASIK, usted destaca la importancia de la entrevista inicial y de los exámenes oftalmológicos, ¿en qué medida aportan estos últimos en el proceso?

Los exámenes son fundamentales. Tal como ya lo hemos conversado, en una primera etapa de esta selección pueden quedar varios pacientes fuera, sin necesidad de llegar a realizarse los exámenes. Por ejemplo, un paciente de 15 años que se quiera operar.

Un segundo filtro son los exámenes, de vital importancia. Cuando se comenzó a realizar la cirugía refractiva láser en la zona, hace aproximadamente 20 años, los requisitos de laboratorio oftalmológico eran bastante menos estrictos que en la actualidad. Esta situación con el tiempo ha ido mejorando, por lo que la selección del paciente responde a parámetros cada vez más estrictos.

Los exámenes y el chequeo pre-quirúrgico son tremendamente importantes. Muchas veces el paciente aprueba el filtro de la entrevista con el médico, pero no cumple con los requisitos que se exigen en la batería de exámenes.

Tal como sucede acá en Clínica Oftalmológica ISV, en todos los centros oftalmológicos donde se ofrezca la cirugía refractiva láser, se debe contar con el apoyo tecnológico necesario para poder seleccionar de forma adecuada al paciente. No se concibe una clínica con un equipo láser que no tenga las herramientas para decidir si un paciente es o no quirúrgico. En esa instancia donde interviene la realización de todos los exámenes corneales, como las topografías, aberrometrías, el ORK y muchas otros, donde se evalúa la gran cantidad de parámetros que establecen si un paciente puede ser o no quirúrgico.

Por ejemplo, quedan fuera de la operación LASIK los pacientes con córneas muy curvas, muy planas, muy delgadas o irregulares. Todos estos parámetros van apareciendo en los exámenes, los que entregan información que no siempre es percibida en una primera etapa.

 

Si el médico oftalmólogo pasa por alto detalles presentes en los exámenes, ¿el paciente puede presentar complicaciones después?

Claro que sí. El concepto en Clínica Oftalmológica ISV, es que los médicos cirujanos debemos operar exclusivamente a los pacientes que cumplen con todos los requisitos y parámetros establecidos. Si existe una sana duda, respecto a uno de los parámetros analizados, el consejo es no operar y, en el mejor de los casos, repetir ese examen en un tiempo más.

 

Si la primera y segunda etapa de selección del paciente para cirugía refractiva LASIK no se realiza de manera adecuada, ¿cuáles son las complicaciones que puede traer para el paciente?

Muchas. El pasar por alto córneas delgadas, por ejemplo, puede significar que el paciente desarrolle una complicación denominada ectasia, que consiste en un adelgazamiento patológico de la córnea, donde ésta además se incurva, lo que genera una miopía o astigmatismo, tanto o más altos que los que presentaba el paciente previo a la intervención. Uno de los factores que agrava esta complicación, es que se presenta meses después de la operación y no inmediatamente.

Pasar por alto un parámetro, nos arriesga a caer en complicaciones que son difíciles de detectar en el post operatorio inmediato y solo se evidenciarán meses o años después de la intervención.


Efectos a largo plazo

Dr. Gerardo Neumann, a lo largo del artículo “Los efectos de la cirugía láser de ojos están en la mira”, se plantea que, según la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA), cerca de la mitad de los pacientes que, salvo su defecto refractivo, tenían ojos sanos antes de la cirugía, desarrollaron problemas visuales por primera vez después del procedimiento.

Es fundamental tener en consideración que una gran cantidad de afecciones visuales pueden desarrollarse en pacientes que se hayan o no sometido a cirugía LASIK. Lo que puede ocurrir en estos casos es que en los exámenes previos a la cirugía no sean detectadas algunas patologías latentes.

Para evitar este tipo de escenarios, es que una de las contraindicaciones para la cirugía es la presencia de patologías agregadas. Por ejemplo, evidentemente, si omito los resultados de los exámenes y no advierto que el paciente presenta una catarata incipiente, si lo someto a la operación es muy probable que tiempo después tengamos a un paciente con catarata operado de LASIK. 

 

Unas de las complicaciones mencionadas en el escrito son la sobrecorrección y la subcorreción en la cirugía refractiva LASIK, ¿a qué se debe eso?

Estos dos términos pueden corresponder a una práctica voluntaria o involuntaria.

Hablamos de sobre corrección, cuando se corrige más allá de lo que corresponde. Esta puede ser una complicación sorpresiva, por ejemplo, yo esperaba que un paciente con una miopía de -3 quedara luego de la cirugía cercano al 0, pero se sobrecorrigió y quedo con una hipermetropía en +1. Estas correcciones sorpresivas, son complicaciones escasas, ya que con un buen examen pre-operatorio se puede disminuir su incidencia.

De modo contrario, cuando nos referimos a la subcorreción, hablamos del paciente que, por ejemplo, tenía un grado -3 de miopía, luego de la operación quedó en -1.

Estas sorpresas refractivas pueden presentarse en todos los pacientes, incluso en aquellos en los que la selección se desarrolló de manera adecuada. Para esos pacientes, existe la posibilidad de un retratamiento a futuro, denominado retoque.

Sin embargo, también existen sobrecorrecciones y subcorrecciones a propósito, que se pueden programar. Este tipo de correcciones se planifican con el paciente, dependiendo de sus necesidades específicas.

Por ejemplo, si se presenta un paciente miope que se quiere operar y está cerca de la edad de presbicia, entre 45 y 48 años, se le debe explicar que si le realizamos la intervención se puede tratar la miopía, pero, de todas maneras, va a tener que utilizar lentes de lectura producto de la presbicia. Por lo tanto, ese paciente va a quedar disconforme, estando bien operado de su miopía, porque antes leía sin lentes y ahora no va a poder.  En este tipo de pacientes, cuando se les opera se les puede ofrecer dejar una subcorreción, es decir, los dejamos levemente miopes a propósito.

 

A lo largo del artículo, se hace referencia a el factor comercial asociado a este tipo de intervenciones. Se señala que producto de estrategias comerciales, se estaría sometiendo a la operación a pacientes que no cumplen con los requisitos mínimos. A partir de ello, ¿en qué punto se transgrede la ética médica?

Personalmente no me consta que estén ocurriendo este tipo de situaciones, pero tampoco puedo asegurar lo contrario. Evidentemente quienes estamos dedicados a realizar este tipo de cirugías, hacemos un chequeo médico previo, analizamos los exámenes oftalmológicos para ver si el paciente cumple o no con los requisitos para ser operado y le comunicamos qué es lo que se va a realizar. Es decir, no solo en un acto quirúrgico, sino en todo acto médico que realizamos va implícita la ética y se debe actuar en base a ella.

Dudo que algún médico se quiera arriesgar a tener complicaciones. Justamente por eso es que los procedimientos que se realizan en Clínica Oftalmológica ISV y en otro tipo de establecimientos de salud serios, responden a una buena selección de pacientes. Esto nos da la tranquilidad, como médicos tratantes, de que cada paciente debiera evolucionar bien.

Es fundamental entender que se pueden producir complicaciones en cualquier intervención quirúrgica, pese a haber realizado una rigurosa selección. Sin embargo, si los médicos nos relajamos en el aspecto ético, estamos seguros que las complicaciones van a ser mayores. Es por ello, que personalmente dudo que algún médico infrinja los planteamientos éticos con el objetivo de sobreponer beneficios comerciales por sobre el bienestar del paciente. Evidentemente, es imposible asegurar que esto no suceda, pero no es la norma en absoluto.

 

Con la finalidad de aconsejar a los pacientes a la hora de buscar asesoría para someterse a la cirugía LASIK, ¿qué es lo que se debe tener en consideración a la hora de elegir un buen centro oftalmológico?

Creo que lo más importante para el paciente, es tener una adecuada información respecto de lo que se quiere hacer. El médico tratante debe explicar, por ejemplo, en qué consiste la cirugía y cuáles son los requisitos que se deben cumplir para operarse.

Es fundamental considerar que hay pacientes que cumplen con todos los requisitos: tienen sobre 20 años, una miopía estable, no presentan patologías agregadas, están dentro del rango quirúrgico y los exámenes son perfectos; sin embargo, se encuentran cerca de cumplir los 50 años y trabajan todo el día frente a un computador. En estos casos, con la cirugía el paciente se va a liberar de sus lentes para ver de lejos, no obstante, va a tener que comenzar a usar otros para ver de cerca. Entonces, en este tipo de casos, éticamente se le debe informar al paciente que no le conviene operarse.

A partir de lo anterior, es que el paciente se tiene que fijar, primero, en la calidad de la información que recibe, respecto a su caso particular; segundo, que la cirugía LASIK sea planteada como una opción. Nadie le puede decir a un paciente “usted tiene que operarse de cirugía refractiva”, eso no existe, nadie tiene que obligatoriamente operarse de LASIK.

Si al paciente se le ofrece la cirugía LASIK como una opción, se le debe entregar una buena información sobre su caso particular, se le deben realizan y analizan los exámenes, comunicarle que cumple con requisitos para operarse, informarle sobre las potenciales complicaciones derivadas de la intervención, explicarle en qué consiste la intervención y cómo es el postoperatorio. El médico así, está cumpliendo con el paciente y generando una necesaria confianza entre ambos.

 

Si nos referimos a las complicaciones derivadas de una intervención quirúrgica, siempre existe la posibilidad de caer en ellas incluso cuando la información que entrega el paciente y el trabajo del personal médico son correctos, ¿cuáles son este tipo de complicaciones?

Esto es similar a enumerar las complicaciones que tiene la ingesta de una aspirina. La mayoría de las personas toma este medicamento sin preguntar por los efectos adversos. Si nos referimos a las cirugías, todas y sin excepción traen consigo posibles complicaciones.

En el caso de la cirugía LASIK los riesgos asociados a la intervención son variados. Entre ellos, a modode ejemplo:  una infección de la zona, una inflamación severa, que el resultado obtenido no sea el previsto o que en el comienzo de la intervención el corte inicial en la córnea, resulte irregular. Estas son algunas de las potenciales complicaciones que esta cirugía trae consigo.

Es importante saber que las complicaciones, afortunadamente, son riesgos que ocurren con una frecuencia muy baja; justamente es por ello, es que el procedimiento LASIK es una técnica aceptada por la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF).

Las complicaciones latentes de la cirugía LASIK corresponden a casos extraños, pero no por eso los médicos nos relajamos, todo lo contrario, es nuestro deber estar al tanto de todos y cada uno de los riesgos potenciales asociados a la intervención. Es por este carácter sorpresivo de las complicaciones, que los controles postoperatorios al día siguiente, tres días después y una semana luego de la cirugía son tan importantes. Estos chequeos permiten ir evaluando la evolución del paciente y la aparición de estas potenciales complicaciones, sobre todo, ya que la mayoría de ellas tienen tratamiento y se pueden revertir, como, por ejemplo, el empeoramiento del ojo seco.

No podemos olvidar que las complicaciones existen; sin embargo, gracias a una buena selección de pacientes, los riesgos son cada vez menos. A partir de esto, es que podría resultar recomendable aconsejar a los pacientes desconfiar de quien les diga “venga y opérese porque no tenemos complicaciones con este procedimiento”. Ese tipo de comentarios es sospechoso, porque todos los cirujanos sabemos que las complicaciones existen. Incluso en las mejores manos, con los mejores equipos, con el mejor paciente y con los mejores parámetros, igual podemos tener complicaciones.

 

 

Con motivo del artículo “Los efectos de la cirugía láser de ojos están en la mira”, la Sociedad Chilena de Oftalmología se encuentra realizando las gestiones para publicar una carta al director en el diario El Mercurio S.A. Hasta la fecha, la carta no ha sido aceptada por el medio.

A continuación, dejamos la carta redactada por Mauricio López M, Presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmología (SOCHIOF):

Sr. Director:

En relación a la publicación en su prestigioso diario el día 20 de junio de 2018 en la sección “Vida , ciencia  y tecnología “ página A9, y en otras revistas internacionales, sobre la cirugía láser ocular, la Sociedad Chilena de Oftalmología desea manifestar lo siguiente:

La cirugía refractiva LASIK es un acto médico estandarizado que lleva más de 20 años realizándose en Chile y el mundo con excelentes resultados en lo que respecta a eficacia, seguridad y satisfacción del paciente. Lo anterior se avala con miles de trabajos científicos hechos en Europa, Norteamérica, Chile y el mundo, que corroboran la seguridad de la cirugía. En Chile, se realizan más de 25.000 cirugías de este tipo al año y millones se han hecho en nuestro país y el resto del mundo, con muy bajas tasas de complicaciones. Como toda cirugía, existe un riesgo, que tanto el paciente como su médico deben conocer y cuya frecuencia se minimiza al tomar las precauciones correspondientes tanto en la selección (o exclusión) del paciente, elección del procedimiento más adecuado y medidas preventivas antes, durante y después de cada cirugía. 

Es importante recalcar que una buena relación médico-paciente permitirá que el paciente y su familia tomen esta decisión informados de los riesgos y beneficios que esta cirugía conlleva.

Como Directiva de esta sociedad científico-gremial, nosotros y nuestros más de 750 miembros, junto a Fonasa, Colegio Médico y el ministerio de salud, trabajamos constantemente para mejorar la calidad y cuidar la salud visual de los que viven en Chile. Como siempre, estamos disponibles para informar a la comunidad sobre esta y otras cirugías oftalmológicas que no deben ser demonizadas en base a lamentables pero excepcionales casos de resultados no deseados.

Dr. Mauricio López M.

Presidente Sociedad Chilena de Oftalmología A.G.

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